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工伤鉴定申请书范本是怎样的

来源:http://www.jk810.com 作者:深圳律师  发表时间:2019-01-09  阅读量:
  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
 
  被申请人:××公司,地址:×××××××。
 
  法定代表人:××× 职务:
 
  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
 
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  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
 
  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
 
  此致
 
  ××县(市)劳动和社会保障局
 
  附:相关证据材料
 
  申请人(签字):××
 
  ××××年××月×× 日
关键词:
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