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员工工伤事故调查表

来源:http://www.jk810.com 作者:杰科律师事务所  发表时间:2018-05-21  阅读量:
 
  工伤事故调查报告申请工伤赔偿的重要证据,其内容包括受伤人受伤的地点、时间、经过、见证人、医院的初诊报告等等。杰科律师事务所小编在网上找一份员工工伤事故调查的表模板。
 
  Q1:事故类别
 
  □ 微伤
 
  □ 轻伤
 
  □ 重伤
 
  □ 死亡
 
  □ 火灾或爆炸
 
  □ 职业病
 
  □ 化学品泄漏或释放
 
  □ 其他:
 
  Q2:受伤员工基本信息
 
  姓名:    ____________
 
  性别:    ____________
 
  部门:    ____________
 
  文化程度:    ____________
 
  年龄:    ____________
 
  岗位或工种:    ____________
 
  入职日期:    ____________
 
  本岗位工作时间:    ____________
 
  Q3:事故基本信息
 
  发生日期:    ____________
 
  发生时间:    ____________
 
  发生地点:    ____________
 
  事故过程说明:    ____________
 
  Q4:受伤部位:
 
  □ 1.01颅脑
 
  □ 1.02面颌部
 
  □ 1.03眼部
 
  □ 1.04鼻
 
  □ 1.05耳
 
  □ 1.06口
 
  □ 1.07颈部
 
  □ 1.08胸部
 
  □ 1.09腹部
 
  □ 1.10腰部
 
  □ 1.11脊柱
 
  □ 1.12上肢
 
  □ 1.13腕及手
 
  □ 1.14下肢
 
  □ 1.15踝及脚
 
  Q5:由事故引起的受伤类型:
 
  □ 2.01电伤
 
  □ 2.02挫伤、轧伤、压伤
 
  □ 2.03倒塌压埋伤
 
  □ 2.04辐射损伤
 
  □ 2.05割伤、擦伤、刺伤
 
  □ 2.06骨折
 
  □ 2.07化学性灼伤
 
  □ 2.08撕脱伤
 
  □ 2.09扭伤
 
  □ 2.10切断伤
 
  □ 2.11冻伤
 
  □ 2.12烧伤
 
  □ 2.13烫伤
 
  □ 2.14中暑
 
  □ 2.15冲击伤
 
  □ 2.16生物致伤
 
  □ 2.17多伤害
 
  □ 2.18中毒
 
  Q6:医疗部门诊断意见
 
  ____________
 
  Q7:岗位/任务
 
  Q8:事故发生时:
 
  员工正在进行的岗位工作/任务:    ____________
 
  正常的岗位活动?    ____________
 
  员工在本岗位工作时间:    ____________
 
  员工正在使用的设备:    ____________
 
  员工在用个人劳动防护用品:    ____________
 
  Q9:直接原因
 
  Q10:不安全行为
 
  □ 操作错误、忽视安全、忽视警告
 
  □ 造成安全装置失效
 
  □ 使用不安全设备
 
  □ 手代替工具操作
 
  □ 物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当
 
  □ 攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)
 
  □ 冒险进入危险场所
 
  □ 在起吊物下作业、停留
 
  □ 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
 
  □ 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用
 
  □ 有分散注意力行为
 
  □ 不安全装束
 
  □ 对易燃、易爆等危险物品处理错
 
  Q11:不安全状态
 
  Q12:防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷:
 
  □ 无防护
 
  □ 防护不当
 
  Q13:设备、设施、工具、附件、有缺陷:
 
  □ 设计不当、结构不合安全要求
 
  □ 强度不够
 
  □ 设备在非正常状态下运行
 
  □ 维修、调整不良
 
  Q14:个人防护用品用具----防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官防护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷:
 
  □ 无个人防护用品、用具
 
  □ 所用防护用品、用具不符合安全要求
 
  Q15:生产(施工)场地环境不良:
 
  □ 照明光线不良
 
  □ 通风不良
 
  □ 作业场所狭窄
 
  □ 作业场所杂乱
 
  □ 交通线路的配置不安全
 
  □ 操作工序设计或配置不安全
 
  □ 地面滑
 
  □ 贮存方法不安全
 
  □ 环境温度、适度不当
 
  Q16:间接原因:
 
  □ 技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机器设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。
 
  □ 教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。
 
  □ 劳动组织不合理。
 
  □ 对现场工作缺乏检查或指导错误。
 
  □ 没有安全操作规程或不健全。
 
  □ 没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患改不力。
 
  □ 其他。
 
  Q17:原因分析
 
  ____________
 
  Q18:责任分析及认定
 
  ____________
 
  Q19:整改措施及建议
 
  ____________
 
  Q20:参与调查人员
 
  ____________
 
  Q21:责任部门意见
 
  ____________
 
  Q22:安全主任确认意见
 
  ____________
 
  Q23:人事行政部意见
 
  ____________
 
  Q24:总经理意见
 
  ____________
 
  杰科律师事务所提醒:工伤事故调查表一定要写清楚所以细节,尤其是见证人尤为重要,网上还有表格版,1有想要表格版的可以在网上查找一下。
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