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保险理赔人员不配合怎么办?

来源:http://www.jk810.com 作者:深圳律师  发表时间:2018-03-13  阅读量:
  当事人理赔时,如果保险理赔人员不配合,不能着急,要找到症结所在。如果自己这边出了问题,赶紧找到赶紧解决,如果是保险公司那边的问题,如果沟通无效,可以进行起诉。
 
  保险理赔人员不配合怎么办?

 
理赔人员
 
  1. 立案查勘保险人在接到出险通知后,立即派人进行现场查勘,了解损失情况及原保险理赔稽核因,查对保险单,登记立案;
 
  2. 审核证明和资料保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同究竟是否有效,保险期限是否届满,受损失的到底是不是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等;
 
  3. 核定保险责任保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的正式审核,应及时作出自己应不应该承担保险责任及承担多大责任的核定,并将真正的核定结果通知被保险人或受益人;
 
  4. 履行赔付义务保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
 
  保险合同对保险金额及赔偿或给付期限有约定的,保险人就应严格遵循保险合同的约定,履行赔偿或给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,所谓赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或受益人的那些合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,另外,不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
 
  保险理赔基本资料准备
 
  保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。
 
  其中,出险检验证明经常涉及的有:因发生火灾而索赔的,应提供公安消防部门出具的证明文件。由于保险范围内的火灾具有特定性质──必须是失去控制的异常性燃烧造成经济损失。短时间的明火,不救自灭的,因烘、烤、烫、烙而造成焦糊变质损失的,电机、电器设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所造成其本身损毁的,均不属火灾。
 
  保险理赔稽核
 
  对保险公司承办保险标的发生保险事故损失后进行赔偿情况的监督检查。 稽核的主要内容:
 
  1. 检查理赔档案是否齐全完备。有无出险通知单,被保险人事故报告损失清单、查勘报告、出验证明、现场照片、保单抄件、赔款计算书等;
 
  2. 检查定案估损是否准确,责任确定是否符合条款规定;
 
  3. 赔款计算情况是否正确合规;
 
  4. 审批手续是否齐全;
 
  5. 检查拒赔案件的拒赔理由是否充分,有无该赔不赔的现象;
 
  6. 检查有否以赔谋私。

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  深圳律师以案说法
 
  案情回顾
 
  2005年9月1日,江苏扬州市育才小学,组织在校学生统一购买某财产保险股份有限公司江苏分公司(下文简称为保险公司)的“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”,锋锋作为在校学生也购买了该保险。保险公司签发了保险凭证,该凭证明确载明:学生、幼儿意外伤害保险金额10000元,附加意外伤害医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额60000元,保险期间自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止。在重要提示条款中明确载明:本保险凭证是被保险人参加保险的依据,保险公司签字、盖章后有效,请妥善保存。如被保险人发生理赔事项,请持本凭证与保险公司联系。保险公司加盖了保单专用章。
 
  2006年8月9日,锋锋到江苏省苏北人民医院就诊,经诊断发现其胸部畸形近半年,医学俗称“漏斗胸”,当天住院治疗。次日,锋锋接受了胸部畸形矫正。到8月22日治愈出院,锋锋共住院14天,花费住院医疗费29255.9元。同年8月25日,锋锋的母亲作为锋锋的法定代理人向保险公司递交了人身保险业务理赔申请书要求理赔,但保险公司以锋锋所患是先天性疾病,在免责条款中有约定而拒绝理赔。
 
  2006年10月23日,锋锋把保险公司告上了法院。保险公司辩称,对双方签订的保险合同无异议,但锋锋不是投保人;其所患疾病为“漏斗胸”,根据医学文献记载,属于先天性疾病;连同保险凭证委托学校一起发给学生的告家长书中,有具体的保险责任及责任免除等条款,其中第18条载明,被保险人投保前所患未治愈疾病、先天性疾病、遗传性疾病及已有残疾的治疗和康复,保险公司的责任免除;请求驳回锋锋的诉讼请求。
 
  法院判决
 
  法院认为,锋锋作为被保险人,依法享有保险金请求权。保险公司仅根据锋锋所患疾病的名称就认为是先天性疾病,而未能合理排除后天形成的可能性。锋锋患病及住院治疗时间在保险期间内,对此保险公司未持异议,其也未能举证锋锋患此病在保险期间之前。告家长书中虽有保险合同的具体内容,包括免责条款,但保险公司未能举证证明该告家长书已经送达了锋锋,也未能举证就免责条款做出过足以引起投保人注意的提示,并且就具体内容已向锋锋家长作了明确说明,该免责条款对锋锋不产生效力。最后,法院判决保险公司必须于判决生效后10日内给付锋锋保险赔偿金29255.9元。
 
  深圳律师评析:本案中,保险公司的理由貌似站得住脚,但拿不出切实有力的证据,因此败诉。保险理赔人员不配合怎么办?光发火和着急是没用的,重点是找到症结所在,对症下药。
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